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新近收治了一個(gè)68歲的陳舊性腦梗塞并偏癱的患者。

之所以拿出來說事，是因?yàn)檫@類病人幾乎都是當(dāng)前綜合醫(yī)院神經(jīng)科和康復(fù)科病房的?？?。

因?yàn)槭浅？停綍r(shí)還經(jīng)常門診隨訪，醫(yī)護(hù)關(guān)系較為熟絡(luò);而且病情多不太重，有時(shí)醫(yī)生明知這些患者的病情達(dá)不到住院條件，也因?yàn)楦鞣N“你知的，我懂的”的原因?qū)⒒颊呤杖胱≡骸?/p>

這類?？妥≡旱脑驘o非是出于以下幾種情況：

(1)因?yàn)槌霈F(xiàn)了新情況，如突發(fā)頭暈、偏癱較前加重(必須的);

(2)定期吊點(diǎn)針，以“通血管”，隨便也做一下年檢、季檢(不一定必要的);

(3)期望進(jìn)行一些后續(xù)的康復(fù)治療(可理解的，但社區(qū)康復(fù)做得好的話，也是不必要的);

(4)因?yàn)槠渌侵卮?、危重疾病住進(jìn)自己較為熟悉的科室，等等。(出于人情或者習(xí)俗)

客觀地說，一般醫(yī)生和科室主任都比較歡迎這類病人：既能體現(xiàn)工作量，又不需要費(fèi)太多的心思。更重要的是，熟客們很清楚醫(yī)保公醫(yī)政策，時(shí)間、療程或總費(fèi)用一到，他們多能很配合地辦理出院手續(xù)。

如此年復(fù)一年，似乎皆大歡喜!

表面上，我接受的這個(gè)病人出不了這個(gè)老套路：因?yàn)楹屠习樽咴诼飞?，突然感覺到一陣頭暈。然后打了“120”，送到急診室;急診室醫(yī)生一量血壓很高，二話不說拉去做了個(gè)頭顱CT，CT報(bào)告顯示：右側(cè)基底節(jié)軟化灶并多處腔隙性腦梗塞。接下來住進(jìn)我科的經(jīng)典談話和入院程序可謂如雷貫耳、老叟無欺。

太正常了!

上對(duì)得起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、教科書、醫(yī)保公費(fèi)政策、接手的神經(jīng)、康復(fù)科醫(yī)生;下對(duì)得起患者、公共輿論，簡直一點(diǎn)毛病都挑不出來!

這位“?？汀币?yàn)閬淼帽容^匆忙，沒有帶齊以前的病歷資料。于是，康復(fù)科首診醫(yī)生按照“慣例”做了他應(yīng)該做的一切。而且，咋看起來，也是無懈可擊。

患者住院后第二天頭暈也就減輕了一大半，接下來即將發(fā)生的事似乎又將很老套：

病人覺得既然來了，不如索性吊個(gè)十天半個(gè)月的針，隨便也檢查檢查，做些康復(fù);醫(yī)生也覺得好不容易寫了個(gè)病歷，一兩天就出院，換個(gè)新病人還得重寫。

雙方動(dòng)機(jī)目的不同，但目標(biāo)卻是一致的。

但是，第二天家屬送來的以往住院復(fù)印的全套醫(yī)療資料還是結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)地下了我一跳。

這個(gè)病人不久前曾經(jīng)在我院心內(nèi)科住院行冠脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)多處冠脈狹窄，（zui）嚴(yán)重的地方狹窄程度高達(dá)90%。但是，患者當(dāng)時(shí)因?yàn)楦鞣N原因(可能是害怕，也可能是經(jīng)濟(jì)困難)沒有接受冠脈支架治療。

問題出來了：這個(gè)病人該不該像以往一樣做運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練?!

如果不做，病人和家屬會(huì)覺得住院缺乏意義;如果做，存在著在康復(fù)訓(xùn)練過程中(即使運(yùn)動(dòng)量不大)突然心梗、猝死等風(fēng)險(xiǎn)!

當(dāng)然，我們也可以按照各種疾病指南要求患者放了冠脈支架再來做康復(fù)。但事實(shí)上，患者當(dāng)時(shí)和現(xiàn)在都已經(jīng)放棄了這種（zui）安全、（zui）簡潔，但昂貴的治療方案。

以下是我個(gè)人的意見，也是我組織大家討論之后的共識(shí)。不一定對(duì)，僅供參考。

首先，我們必須對(duì)患者及家屬進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)告知?；旧?，把心內(nèi)科介入醫(yī)生在說服這位患者接受冠脈支架治療的那套話再重新說了一遍。在確定患者及家屬的確知曉不介入治療所帶來的風(fēng)險(xiǎn)后，簽署談話記錄。(任務(wù)很艱巨，過程很繁瑣，但是必須的，責(zé)任和義務(wù)的問題;風(fēng)險(xiǎn)和獲益絕不能含糊!)

其次，我們確定了“康復(fù)還是要做的”大方向。，患者不可能也不愿意老是躺在床上;第二，不做康復(fù)訓(xùn)練，患者的生活質(zhì)量得不到提高;第三，康復(fù)訓(xùn)練要是做得好，本身對(duì)心功能也有幫助;第四點(diǎn)，也是（zui）重要的一點(diǎn)是患者目前幾乎沒有心臟缺血的癥狀和心肌缺血性損傷指征。

第三，在如何做運(yùn)動(dòng)康復(fù)上做了一些調(diào)整。嚴(yán)格遵循以下三個(gè)原則：在活動(dòng)強(qiáng)度上，堅(jiān)持由小到大的原則;在活動(dòng)時(shí)間上，堅(jiān)持從短到長的原則;在療效觀察上，堅(jiān)持見好就收的原則。

同時(shí)，我們還囑咐運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療師嚴(yán)密觀察患者的病情變化，再治療過程中，不斷與患者進(jìn)行溝通，一旦出現(xiàn)異常，首先立即中止訓(xùn)練，并立即匯報(bào)給醫(yī)生。

在此原則下，制定了以下康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：首先鼓勵(lì)患者在床上坐起，如能堅(jiān)持半小時(shí)或以上，才開始進(jìn)行斜床站立訓(xùn)練，時(shí)間由短及長，傾斜度由小及大;如患者能承受，數(shù)天后才開始減重步態(tài)訓(xùn)練;如仍能堅(jiān)持，數(shù)天后再逐步開始有阻力的踩踏功率自行車有氧訓(xùn)練，等等。

第四，在預(yù)防上做足準(zhǔn)備。患者以前有過缺血性中風(fēng)，就屬于應(yīng)該進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的極高危患者。因?yàn)榛颊咄瑫r(shí)存在多處冠脈嚴(yán)重中重度狹窄，二級(jí)預(yù)防必須更加嚴(yán)格。

為此，我們首先對(duì)患者進(jìn)行了心電圖和心臟超聲檢查，以進(jìn)一步了解患者是否存在心肌缺血和心功能狀況，同時(shí)還可以排查是否存在心臟附壁血栓。

在得到上述檢查一切正常的前提下，選用了目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（zui）多的，在業(yè)界公認(rèn)為（zui）強(qiáng)效和（zui）安全的抗血小板藥物(波利維75mg/日)，強(qiáng)化他汀類藥物(立普妥，40mg/日;患者的血脂已經(jīng)達(dá)標(biāo)，但參照指南仍需繼續(xù)維持，此時(shí)強(qiáng)化他汀的目的不僅是為了維持目前降脂效果，更是為了穩(wěn)定冠脈不穩(wěn)定斑塊),同時(shí)在心內(nèi)科指導(dǎo)下給以患者冠脈擴(kuò)張劑(硝酸脂類)和心肌營養(yǎng)藥物。

患者沒有高血壓，因此也沒有進(jìn)行降壓治療，但仍給予了β受體激動(dòng)劑(倍他洛克緩釋片47.5mg，半片/日)以減慢其心率，減少猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)過上述處理之后，這個(gè)患者的神經(jīng)康復(fù)不僅得以順利進(jìn)行，肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力均較前有所提高;同時(shí)，由于我們預(yù)防措施得當(dāng)，住院期間也未出現(xiàn)任何新的心腦血管缺血性事件。

總之，偏癱康復(fù)看起來很簡單，其實(shí)每一個(gè)步驟都隱藏著風(fēng)險(xiǎn)。但若畏懼且裹足不前，醫(yī)患雙方皆有過失。唯有制定大膽、周密、科學(xué)、安全的計(jì)劃，才能確保此類患者既能順利完成計(jì)劃，又不至于使紙面上的風(fēng)險(xiǎn)變成現(xiàn)實(shí)的事故!