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動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種死亡率和致殘率極高的神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥，院前死亡率高達(dá)10-15%，入院后也極易發(fā)生再出血和血管痙攣，引起患者重度殘疾，甚至發(fā)生死亡。近日，我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部神經(jīng)內(nèi)一科聯(lián)合放射介入科、麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科等科室成功救治一例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，在患者發(fā)病24小時(shí)內(nèi)完成腦血管造影、支架輔助顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)等復(fù)雜手術(shù)，成功去除了患者顱內(nèi)危險(xiǎn)的“定時(shí)炸彈”，使患者轉(zhuǎn)危為安。

爭分奪秒 連夜手術(shù)查病因

患者女性，57歲，因“突發(fā)頭痛、惡心嘔吐6小時(shí)”于8月20日晚 22:00到我院神經(jīng)內(nèi)科急診就診。患者患有高血壓病史20余年，未按時(shí)服用降血壓藥物。入院查體：神清，意識淡漠，顱神經(jīng)陰性，四肢肌力5級，雙側(cè)病理征陽性，頸抵抗，雙側(cè)克氏征陽性。經(jīng)查看外院頭顱CT，顯示環(huán)池、鞍上池、腳間池、雙側(cè)外側(cè)裂高密度影(圖1)，CTA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。

圖1

患者入院時(shí)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，神經(jīng)內(nèi)一科王衛(wèi)主任、王中魁副主任、放射介入科富孝晨主任在第一 時(shí)間查看病人，向家屬充分交代病情及風(fēng)險(xiǎn)后，連夜急診行全腦血管造影術(shù)，造影前交通動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4、左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1分叉處各發(fā)現(xiàn)一個(gè)動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)共發(fā)現(xiàn)四個(gè)動(dòng)脈瘤，而且前交通動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6兩處動(dòng)脈瘤極不規(guī)則，瘤體部有子瘤，極易發(fā)生再次出血(圖2)!

圖2

結(jié)合CT蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布區(qū)域，確定患者瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)等級為：前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6動(dòng)脈瘤、左側(cè)M1分叉處動(dòng)脈瘤及左側(cè)C4段動(dòng)脈瘤。考慮到患者對于支架和彈簧圈等栓塞植入物的耐受力以及治療費(fèi)用的承受力，經(jīng)過解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)介入專家杜志華主任聯(lián)合會(huì)診后，確定一期首先栓塞前交通動(dòng)脈和右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6兩個(gè)動(dòng)脈瘤。

多學(xué)科協(xié)作“排雷”去風(fēng)險(xiǎn)

患者顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤合并子瘤，再出血風(fēng)險(xiǎn)極高，為最大程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生率，神經(jīng)內(nèi)一科、放射介入科、麻醉科、AICU等多科室會(huì)診，確定于8月21日下午 17:00急診全麻下行“支架輔助顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”，手術(shù)由解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心杜志華主任主刀完成。在栓塞前交通動(dòng)脈瘤過程中，因?yàn)樽髠?cè)大腦前動(dòng)脈A1段與頸內(nèi)動(dòng)脈C7段成角銳利，微導(dǎo)絲難以進(jìn)入左側(cè)A1段，杜志華主任反復(fù)對微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管頭端塑型，經(jīng)過反復(fù)調(diào)整，栓塞導(dǎo)管終于成功進(jìn)入前交通動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。經(jīng)栓塞導(dǎo)管填入彈簧圈數(shù)枚后，再次復(fù)查造影可見動(dòng)脈瘤瘤體瘤頸未再顯影，動(dòng)脈瘤被完 美填塞(圖3)，最危險(xiǎn)的一顆“定時(shí)炸彈”被成功清除。

圖3

在填塞右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6段寬頸動(dòng)脈瘤時(shí)，由于該瘤體臨近眼動(dòng)脈，栓塞過程中，如果操作不慎，將會(huì)影響眼動(dòng)脈供血，甚至引發(fā)失明。杜志華主任小心調(diào)整支架位置，認(rèn)真評估每一枚彈簧圈的成袢和填塞后形態(tài)，終于在填入三枚彈簧圈后，使瘤頸完全不顯影，栓塞效果滿意(圖4)，去除了第二顆危險(xiǎn)的“定時(shí)炸彈”，手術(shù)圓滿結(jié)束。

術(shù)后患者轉(zhuǎn)入AICU，在呂寶勝主任和王宇副主任的密切監(jiān)護(hù)下完成脫機(jī)拔管，患者清醒后四肢活動(dòng)良好。術(shù)后第二天經(jīng)腰穿腦脊液置換后，患者頭痛癥狀顯著好轉(zhuǎn)。術(shù)后一周，患者生活完全自理，頭痛癥狀基本消失，復(fù)查頭顱CT，顯示顱內(nèi)高腦池、溝裂內(nèi)未見明顯高密度影(圖5)。患者及家屬對治療效果非常滿意。

圖4

圖5

顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者，手術(shù)難度高，就診過程中對于病情評估、醫(yī)患溝通、治療方案確定及實(shí)施要求極高，一個(gè)步驟處理不當(dāng)都可能帶來嚴(yán)重的臨床后果。該患者從入院到完成介入栓塞，不超過24小時(shí)，手術(shù)醫(yī)生的精湛技術(shù)、多學(xué)科協(xié)作的無縫對接，大大縮短了患者入院檢查、治療的時(shí)間，有效降低了其致殘率和死亡率，也再一次彰顯了我院神經(jīng)內(nèi)一科的技術(shù)實(shí)力。 未來，神經(jīng)內(nèi)一科將不斷提高技術(shù)水平，以便更好地為腦血管病患者保駕護(hù)航。

神經(jīng)內(nèi)一科王中魁供稿  宣傳中心編輯

2020年9月(燕達(dá)內(nèi)宣09/總第907)