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腎血管性高血壓是指腎血管疾病引起的高血壓，最常見原因是腎動脈狹窄/閉塞。在高血壓人群約占1~5%，是繼發(fā)性高血壓最常見的原因之一。成人腎動脈狹窄常見原因為動脈粥樣硬化(>80%)、大動脈炎和纖維肌性結(jié)構(gòu)不良，其他少見病因有腎動脈栓塞、動脈夾層、外源性壓迫、外傷及放射損傷等。老年人則以動脈粥樣硬化為主，青少年患者以大動脈炎和纖維肌性結(jié)構(gòu)不良較多見。

腎血管性高血壓在臨床上具有自身的特點：1、病程較短，病情發(fā)展快;2、常在原有長期高血壓的基礎(chǔ)上，突然加重;3、常在腰腹部疼痛或創(chuàng)傷后血壓急劇升高(警惕腎動脈栓塞、腎動脈夾層);4、多無高血壓家族史;5、抗血壓藥物治療效果不佳。如出現(xiàn)以上臨床特點的高血壓，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查。腹部超聲多普勒檢查是目前診斷腎動脈狹窄最常用的篩查方法，而CTA和MRA等影像學(xué)檢查則是術(shù)前準(zhǔn)備常用手段，診斷敏感性、特異性可達(dá)95%～98%。

腎動脈狹窄/閉塞的危害主要為兩方面：其一，腎血管性高血壓增加心肌梗死、腦卒中的風(fēng)險，其與腦卒中死亡、心肌梗塞風(fēng)險增加直接有關(guān)，患有冠心病者，其死亡風(fēng)險增加一倍;其二，對腎動脈狹窄/閉塞如不加干預(yù)，將導(dǎo)致該側(cè)腎臟嚴(yán)重供血不足或完全喪失，腎臟逐漸萎縮，最終將導(dǎo)致該腎功能喪失。資料顯示，約27%的腎動脈狹窄患者6年內(nèi)將發(fā)生慢性腎功能衰竭。年齡超過50歲的接受血液透析病人中，20%是腎動脈狹窄所致，故其成為腎功能衰竭的主要原因，而腎功能衰竭又會加重高血壓。

因此，腎血管性高血壓需及早治療。降壓藥物能幫助控制部分病人的高血壓，改善癥狀。但內(nèi)科藥物治療不能阻止腎動脈病變的進(jìn)展。并且，依靠藥物所維持的“正常血壓”將會進(jìn)一步降低腎臟及腦血管等灌注，加重多個臟器功能的損害，故外科干預(yù)成了治療血管性高血壓的另一種選擇。目前手術(shù)治療包括動脈內(nèi)膜切除術(shù)、旁路搭橋術(shù)及自身腎移植術(shù)使病腎重新獲得血供，隨著介入技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)腎血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTRA)及血管腔內(nèi)支架成形術(shù)(endovascular stenting ES)通過微創(chuàng)精準(zhǔn)定位，可有效解除腎動脈狹窄，進(jìn)而控制高血壓及其所帶來的心腦血管并發(fā)癥、改善腎血供不足所致腎功能不全。

近期，血管外科連續(xù)接治3例腎動脈狹窄病例，這里介紹其中兩例。其一為老年男性(圖1)，高血壓5年，最高達(dá)250/200mmHg，3年前曾出現(xiàn)腦梗死，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左腎動脈重度狹窄，肌酐(正常值53~105umol/L，是反應(yīng)腎功能的指標(biāo))105umol/L;因病人有嚴(yán)重高血壓，且肌酐已接近其正常值高限，血管外科予以微創(chuàng)腔內(nèi)支架成形術(shù)，術(shù)后2天肌酐下降到93umol/L，藥物輔助控制血壓效果滿意。

另一例為90歲高齡老年男性(圖2)，高血壓10年余，血壓高達(dá)195/100mmHg，藥物控制不佳。3天前超聲檢查發(fā)現(xiàn)右腎動脈重度狹窄，左腎動脈中度狹窄，為有效控制血壓，避免高血壓引起的心腦血管疾病及腎功能損害，血管外科予以微創(chuàng)腔內(nèi)支架成形術(shù)，藥物輔助控制血壓效果滿意。

據(jù)《中國心血管病報告2018》統(tǒng)計，我國18歲以上的成年人，高血壓的發(fā)病率高達(dá)23.2%。人們司空見慣，不以為然，認(rèn)為高血壓吃藥控制就行。但若是腎動脈狹窄所致，把血壓降至“正?！眳s也進(jìn)一步降低了腎臟血供，將有可能導(dǎo)致腎功能喪失，因此須排除腎動脈狹窄/閉塞等病變所致高血壓，明確診斷，精準(zhǔn)治療。

血管外科朱廣昌供稿、宣傳中心編輯

2021年10月(燕宣13/總第1082)