肝門部膽管癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，指原發(fā)于膽囊管開口以上肝總管與左、右二級肝管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部、和左、右肝管的膽管癌。肝門部膽管癌因其解剖位置及腫瘤生長發(fā)生以及伴行肝門部血管極為緊密等特點給手術(shù)根 治性切除造成極大困難，對科室及術(shù)者的技術(shù)水平要求極高。因此，長期以來，肝門部膽管癌根 治術(shù)被業(yè)內(nèi)譽為“皇冠上的明珠”。
近日，燕達醫(yī)院普外科收治了一例肝門部膽管癌患者，該患者臨床表現(xiàn)為皮膚及鞏膜的黃疸，影像學(xué)檢查提示：腫瘤侵及膽總管及左右肝管匯合部，為達到R0切除(切緣無癌細胞，完整切除)，需行聯(lián)合尾狀葉切除的右三葉切除(S5，S6，S7,S8)。為保證較高的根 治率和最佳的遠期效果，以杜俊東主任為首的普外科團隊成功為該患者實施了聯(lián)合尾狀葉的擴大右半肝切除手術(shù)。
67歲郭大爺(化名)體檢時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，入院前幾日出現(xiàn)腹部不適，尿濃茶色來到燕達醫(yī)院普外科需求治療，肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶測定613.70(U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶測定300.70(U/L)，總膽紅素 108.90(umol/L)，直接膽紅素74.48(umol/L)，間接膽紅素34.12(umol/L)，隨以“黃疸”收入普外科。郭大爺入院后的PET-CT檢查提示：左右肝管匯合區(qū)代謝軟組織密度結(jié)節(jié)，伴肝內(nèi)膽管梗阻引流術(shù)后，考慮惡性可能性大，未見轉(zhuǎn)移。
術(shù)前討論中，普外科綜合考慮了患者病情及身體情況，最終為郭大爺制定了聯(lián)合尾狀葉的擴大右半肝切除的手術(shù)方案。擇日，杜俊東主任經(jīng)過精細的解剖及嚴格的考量，在麻醉醫(yī)師嚴格控制中心靜脈壓下，為患者實施了擴大右半肝+全尾狀葉切除，術(shù)中出血僅300ml。術(shù)后第一天，郭大爺便排氣，恢復(fù)飲食，各項指標逐步恢復(fù)正常。
杜俊東主任醫(yī)師表示：肝臟是人體最大的消化器官，其24小時持續(xù)分泌膽汁約1000ml，當膽管發(fā)生梗阻時，大量的膽汁不能排出進入腸道，發(fā)生阻塞性黃疸，表現(xiàn)為皮膚及鞏膜發(fā)黃，大便顏色變淺，小便顏色變深，呈濃茶色或醬油色不等，嚴重者肝臟受損，肝衰竭，凝血功能障礙，更甚者危及生命，手術(shù)R0切除是患者獲得長期生存及提高生活質(zhì)量的唯 一手段。
據(jù)悉，肝門部膽管癌依據(jù)其侵犯膽管的部位可將其分為四型：I型：累及肝總管;II型：肝總管及左右肝管匯合部，IIIA型：累及肝總管及左右肝管匯合部，右肝管二級膽管開口處;IIIB型：累及肝總管及左右肝管匯合部，左肝管二級膽管開口處;IV型：肝總管，匯合部以及左、右兩側(cè)膽管，肝門部膽管癌的R0切除，需要術(shù)中冰凍病理的支持，需要保證膽管斷端的無腫瘤殘留。同時，需要重建消化道，即行膽腸吻合。因此，當肝門部膽管癌侵犯膽管的位置較高時，就涉及到膽管的重建，因此在B4型膽管癌腫瘤可R0切除并行膽管重建的兩側(cè)極限點，P點及U點。超過這兩個點高度的膽管癌則認為不能切除。
燕達醫(yī)院普外科秉持肝臟精準切除的理念，在嚴格控制中心靜脈壓的前提下，可以做到肝門部膽管癌的R0切除，同時盡可能的保護肝臟功能，做到零出血，達到了極高的肝膽外科水平。
專家提醒：肝門部膽管癌發(fā)病率3.90/10萬，占全部惡性腫瘤發(fā)病的1.36%。死亡率：2.90/10萬，死亡率較高，而且起病較為隱匿，不易早期臨床診斷及發(fā)現(xiàn)，主要是因皮膚及鞏膜的黃染為主要的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)失去手術(shù)切除的機會，但手術(shù)切除依是患者獲得長期生存的重要手段。
普外科張薈供稿、融媒體處編輯
2022年7月(燕宣02/總第1210)
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